{"id":22507,"date":"2025-10-24T12:55:46","date_gmt":"2025-10-24T10:55:46","guid":{"rendered":"https:\/\/test.nefrocenter.it\/progetto_di_ricerca\/ave-accesso-vascolare-per-emodialisi\/"},"modified":"2025-10-24T13:21:47","modified_gmt":"2025-10-24T11:21:47","slug":"ave-accesso-vascolare-per-emodialisi","status":"publish","type":"progetto_di_ricerca","link":"https:\/\/test.nefrocenter.it\/en\/progetto_di_ricerca\/ave-accesso-vascolare-per-emodialisi\/","title":{"rendered":"AVE"},"content":{"rendered":"\t\t
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Progetto di Ricerca AVE (Accesso Vascolare per Emodialisi)<\/h3>\n

In convezione con l\u2019Universita FEDERICO II, Dipartimento di Sanit\u00e0 Pubblica, Unit\u00e0 di Nefrologia ed Ipertensione Nefrovascolare<\/strong><\/p>\n

Background<\/strong><\/h4>\n

I Pazienti affetti da una malattia renale cronica (MRC) allo stadio V, secondo la classificazione Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K-DOQI), necessitano di un adeguato accesso vascolare per eseguire il trattamento sostitutivo emodialitico.
L\u2019accesso vascolare \u00e8 considerato la linea della vita per il paziente in dialisi. Esistono tre tipi di accesso vascolare per emodialisi:
-FAV nativa confezionata con i vasi del paziente,
-FAV protesica (graft) confezionata impiegando materiale sintetico o semi biologico
-Cateteri Venosi Centrali (CVC).
Secondo le linee guida NKF-KDOQI e le European Best Practice Guidelines Guidelines (EBPG), la FAV native dovrebbe essere presente in almeno il 50% dei pazienti incidenti in dialisi, limitando al massimo l\u2019uso delle protesi e dei CVC.
L\u2019utilizzo del CVC dovrebbe essere limitato a coloro i quali per comorbilit\u00e0 o esaurimento dei vasi utilizzabili per le FAV non esistano altre possibilit\u00e0 per essere sottoposti al trattamento sostitutivo emodialitico.
L\u2019uso di un CVC \u00e8 previsto, inoltre, come \u201cbridge\u201d in attesa di maturazione di una FAV, nativa o protesica, oppure in quei pazienti in cui si debba attendere che si realizzino le condizioni cliniche generali o locali che inizialmente hanno controindicato la creazione di un accesso vascolare totalmente impiantato.
Esistono in letteratura diversi studi su quali sia l\u2019accesso migliore.
Lo studio DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) ha evidenziato che in Europa (Francia, Germania, Regno Unito, Italia, Spagna), la pi\u00f9 alta percentuale di pazienti prevalenti con FAV \u00e8 presente in Italia. Questo dato \u00e8 stato successivamente confermato dallo studio DOPPS III.<\/p>\n

Introduzione e cenni storici<\/strong><\/h4>\n

L\u2019evoluzione dell\u2019emodialisi \u00e8 strettamente collegata all\u2019evoluzione dell\u2019accesso vascolare.
Per molti anni \u00e8 stato difficile intraprendere il trattamento dialitico di routine per via della difficolt\u00e0 nel reperire un accesso vascolare con continuit\u00e0, tale difficolt\u00e0 ha reso indisponibile la dialisi come trattamento di routine.
Nel 1924 Georg Haas, in Germania, esegu\u00ec il primo trattamento emodialitico su esseri umani. Con una procedura di 15 minuti, utilizz\u00f2 un ago di vetro per accedere all\u2019arteria radiale e reinfondere il sangue alla vena cubitale.
Nel 1943 Willem Kolff, in Olanda, svilupp\u00f2 un rene artificiale a tamburo rotante, con un\u2019ampia superficie di scambio utilizzando una membrana di cellulosa. Furono eseguiti 12 trattamenti emodialitici che dovettero essere sospesi per mancanza di accessi vascolari, poich\u00e9 il posizionamento di una cannula ad ogni trattamento richiedeva una diversa incisione dell\u2019arteria.
I risultati cambiarono drasticamente nel 1960, quando venne l\u2019idea di connettere un\u2019arteria ed una vena con un tubicino di plastica ed una cannula di vetro.
Originariamente concepita da Nils Alwall in Svezia, fu successivamente sviluppata da Quinton, Dillar, e Scribner come uno shunt artero-venoso esterno, in Teflon. Il loro primo paziente sopravvisse per pi\u00f9 di 10 anni, dopo l\u2019inserimento del primo shunt, nel marzo 1960.
Le estremit\u00e0 rastremate delle due cannule di Teflon furono inserite rispettivamente nella arteria radiale e l\u2019adiacente vena cefalica, dell\u2019avambraccio.
Nel periodo inter dialitico, i terminali esterni venivano connessi tra loro con un raccordo curvo di Teflon, poi sostituito con un tubicino flessibile in silicone.
Nel 1961 Stanley Shaldon, non trovando un chirurgo vascolare disponibile, utilizz\u00f2 la tecnica di Seldinger per inserire un catetere nell\u2019arteria e nella vena femorale.
La Fistola Artero-Venosa (Figura 1) consiste in un\u2019anastomosi tra un\u2019arteria ed una vena col fine di immettere flusso arterioso, che scorre in profondit\u00e0, in un distretto venoso superficiale facilmente pungibile in maniera ripetuta nel tempo.
La connessione tra i due letti vascolari porta ad una modificazione morfologica delle pareti della vena, fenomeno definito come maturazione o arterializzazione della vena.
La fistola artero-venosa nativa nacque nel 1966 ad opera di Brescia, Cimino e Appel che ne resero pubblici i risultati (N.Engl. J.Med 1966) e ne fecero riconoscere il brevetto.
Essi confezionarono un\u2019anastomosi latero-laterale tra l\u2019arteria radiale e la vena cefalica del polso.
Nel 1968, Lars R\u00f6hl present\u00f2 i risultati di 30 pazienti portatori di anastomosi latero-terminale (arteria laterale e vena terminale).
Nel 1977 fu presentata la fistola di Gracz, successivamente modificata da Klaus Konner realizzata utilizzando la vena perforante alla piega del gomito: tale vena connette il circolo venoso superficiale a quello profondo.
Questa FAV \u00e8 in grado di limitare il flusso della FAV prevenendo anche la possibile sindrome da furto distale, soprattutto nei pazienti arteriopatici e diabetici.
Nel 1969 George Thomas colleg\u00f2 un composto di Dacron con l\u2019arteria femorale comune e la relativa vena, che furono poi collegate con un tubo in silastic e superficializzate sulla porzione anteriore della coscia.
Lo shunt di Thomas fu presto sostituito da una protesi in politetrafluoroetilene (PTFE), quando Baker present\u00f2 i dati dei primi 72 pazienti nel 1976. Il PTFE rimane tuttora il materiale pi\u00f9 utilizzato per le protesi, sebbene siano disponibili dal 1972 protesi di materiale biologico e semibiologico.<\/p>\n

Scopo della ricerca<\/strong><\/h5>\n

\u201cACCESSO VASCOLARE PER EMODIALISI (AVE)\u201d,<\/strong> nell\u2019ambito di una nuova modalit\u00e0 di presa in carico del paziente cronico e fragile con MRC, \u00e8 quello di effettuare uno studio scientifico del monitoraggio degli accessi vascolari (FAV, FAV protesica, CVC) dei Pazienti emodializzati afferenti ai nostri ambulatori di emodialisi.
Il monitoraggio \u00e8 volto a valutare periodicamente il buon funzionamento dell\u2019accesso vascolare in modo da prevedere e quindi prevenire le complicanze trombotiche consentendone una maggiore sopravvivenza e raccogliere il maggior numero di dati medico \/ scientifici (Big Data).
Il progetto di ricerca e sviluppo previsto dal protocollo scientifico a durata quinquennale ha la finalit\u00e0 ultima di raggiungere i seguenti obiettivi o outcome di valutazione:
Valutazione della diagnosi precoce di anomalie o malfunzionamenti dell\u2019accesso vascolare e la loro correzione prima che si sviluppino complicanze maggiori
Riduzione della necessit\u00e0 e durata delle ospedalizzazioni per AV
Miglioramento della qualit\u00e0 dei trattamenti (misurato dall\u2019incremento del rapporto Kt\/V ed altri indici di adeguatezza dialitica.
Miglioramento della qualit\u00e0 di vita.
Riduzione della mortalit\u00e0 ed allungamento della vita media del paziente.<\/p>\n

Accesso vascolare e mortalit\u00e0 dei pazienti nel paziente in emodialisi<\/h4>\n

Per quanto la dialisi abbia ridotto la mortalit\u00e0 strettamente associata all\u2019uremia, la mortalit\u00e0 in dialisi rappresenta tuttora un grave problema. Dal registro americano (United States Renal Data System) risulta che l\u2019aspettativa di vita \u00e8 approssimativamente di 8 anni per il paziente in dialisi con et\u00e0 da 40 a 44 anni ed approssimativamente di 4,5 anni per i pazienti con et\u00e0 da 60 a 64 anni.
Diversi sono i fattori responsabili della alta incidenza di mortalit\u00e0 in dialisi. Alcuni di questi fattori non sono strettamente legati alla dialisi, ma alle preesistenti comorbidit\u00e0: cardiovascolari, diabete mellito, ipertensione arteriosa, aterosclerosi.
Altri fattori sono tipici della dialisi come l\u2019accesso vascolare.
Un accesso vascolare efficiente consente di effettuare trattamenti dialitici qualitativamente elevati con migliore sopravvivenza del paziente.
Tra le tre opzioni di accesso vascolare in precedenza citate, la FAV assicura una minore mortalit\u00e0 rispetto alla protesi e soprattutto rispetto al CVC.
In uno studio che ha valutato pazienti incidenti in dialisi, la percentuale dei pazienti con CVC, protesi e FAV, rispettivamente del 20%, 14% e del 66%, il rischio relativo di morte era 1.5 (95% C.I.1.0-2.2) per i pazienti dializzati con CVC e 1.2 (95% C.I. 0.8-1.8) per i pazienti dializzati con protesi rispetto ai pazienti dializzati con FAV.
Lo studio HEMO ha evidenziato che i pazienti prima dializzati con FAV e successivamente con CVC presentavano un\u2019aumentata mortalit\u00e0 che non era presente nei pazienti prima dializzati mediante CVC e successivamente mediante FAV.
In 3749 pazienti, dopo aggiustamenti per diversi fattori confondenti, la mortalit\u00e0 per tutte le cause era pari a 115 casi per 1000 pazienti anno (95% C.I. 94-142 morti) nei pazienti trattati mediante FAV, mentre era pari a 242 casi per 1000 pazienti anno (95% C.I. 211-277 morti) nei pazienti trattati con CVC.
Nello stesso studio, era confermata un maggior rischio di mortalit\u00e0 per tutte le cause nei pazienti portatori di protesi vascolare rispetto ai pazienti con FAV.<\/p>\n

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Sopravvivenza dell\u2019accesso vascolare<\/h4>\n

Appare evidente che la FAV assicura una maggiore sopravvivenza del paziente in dialisi rispetto alle altre due opzioni.
\u00c8 fondamentale, pertanto, mettere in atto ogni sforzo per ottenere una efficiente FAV e preservare il pi\u00f9 a lungo possibile la sua funzionalit\u00e0.
Efficienza e sopravvivenza sono differenti tra i vari accessi vascolari.
Le complicanze dell\u2019accesso vascolare sono pi\u00f9 numerose nei pazienti con protesi rispetto ai pazienti con FAV; la sopravvivenza della FAV \u00e8 maggiore rispetto alla protesi con valori del 53% e del 45% a distanza di 5 e 10 anni, rispettivamente. Al contrario, la percentuale di sopravvivenza della protesi a distanza di 1, 2 e 4 anni \u00e8 del 67%, 50%, 43%, rispettivamente. Diversi fattori possono condizionare l\u2019efficienza e la sopravvivenza dell\u2019accesso vascolare: et\u00e0, obesit\u00e0, presenza di comorbilit\u00e0, aterosclerosi, malattia vascolare periferica, precedenti eventi cardiovascolari, diabete, tabagismo, aritmie, tempo del primo controllo nefrologico (referral). L\u2019et\u00e0 del paziente gioca un ruolo fondamentale. Purtroppo, l\u2019et\u00e0 non \u00e8 un fattore modificabile.
Il numero dei pazienti anziani (>65 anni) in dialisi \u00e8 in continuo aumento ed \u00e8 superiore ai pazienti giovani, Il paziente anziano presenta un maggior numero di comorbilit\u00e0 che possono negativamente influenzare l\u2019efficienza e la durata della FAV rendendo la costruzione stessa pi\u00f9 difficile.
\u00c8 pi\u00f9 frequente che il paziente anziano possa avere una FAV meno efficiente di un paziente giovane essendo il suo patrimonio vascolare \u201cintaccato\u201d da processi degenerativi angiosclerotici.
Il timing della prima osservazione del paziente da parte del nefrologo (nephrology referral) costituisce uno dei principali fattori modificabili: malgrado la rilevanza clinica della malattia renale cronica (MRC), il \u201cnephrology referral\u201d \u00e8 molto spesso tardivo (late referral) annullando i potenziali benefici di un pi\u00f9 tempestivo approccio alla malattia (timely referral\u201d).
Il timely-referral incide positivamente sulle cause irreversibili della MRC, sulla programmazione delle opzioni terapeutiche del trattamento dialitico, sul programma di trapianto renale,
A causa del \u201clate-referral\u201d il nefrologo \u00e8 costretto a ricorrere all\u2019inserimento del CVC per iniziare tempestivamente il trattamento dialitico, in quanto anche il ricorso all\u2019 allestimento della FAV, non consentendone comunque, un pronto utilizzo, costringe il paziente al ricorso del CVC.
L\u2019impiego di una FAV non matura condiziona la sua successiva efficienza e sopravvivenza. La FAV \u00e8 ottimale quando presenta un flusso >600 mL \/min, la vena ha un diametro minimo di 0,6 cm, non \u00e8 profonda pi\u00f9 di 6 mm ed \u00e8 ben reperibile alla palpazione. Il timing per il confezionamento della FAV \u00e8, pertanto, rilevante non solo ai fini della durata della FAV, ma anche ai fini di una dialisi adeguata e conseguente minore mortalit\u00e0 per i pazienti.
Il paziente che inizia il trattamento dialitico con FAV \u201cmatura\u201d \u00e8 meno esposto a rischio di mortalit\u00e0 rispetto ad un paziente che inizia la dialisi con una FAV in corso di maturazione oppure con il CVC.
Un consensus statement della National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Iniziative (NKF KDOQI) raccomanda che il paziente con MRC venga considerato idoneo per costruzione dell\u2019accesso vascolare (preferibilmente FAV) quando la sua clearance della creatinina \u00e8 <25 mL\/min, e la creatinina sierica >4 mg\/dL, oppure quando sia previsto l\u2019inizio della dialisi nei 12 mesi successivi. Il confezionamento on timing di una FAV oltre a garantire una maggiore efficienza e pi\u00f9 prolungata sopravvivenza con conseguente riduzione del rischio di mortalit\u00e0 per il paziente, \u00e8 risultato essere sostanzialmente meno costoso per il Servizio Sanitario negli USA. La fistola artero-venosa (FAV) con vasi nativi rappresenta ancora oggi il \u201cgold standard\u201d rispetto alla FAV protesica (FAVp) e ai cateteri venosi centrali (CVC).
I Pazienti portatori di FAV presentano un pi\u00f9 basso rischio di mortalit\u00e0 dovuta ad infezioni e malattie cardiovascolari rispetto ai pazienti portatori di CVC.
Lo studio DOPPS ha individuato nelle patologie collegate all\u2019accesso vascolare per emodialisi le pi\u00f9 importanti cause di ospedalizzazione con degenze prolungate e frequenti sindromi da sottodialisi.
Le FAV, ed in misura maggiore FAV protesiche e CVC, vanno incontro a complicanze con conseguente perdita della funzione; tra esse la pi\u00f9 frequente \u00e8 la trombosi.
Nella maggior parte dei casi l\u2019evento trombotico nelle FAV \u00e8 dovuto a una stenosi misconosciuta la cui sede pi\u00f9 frequente \u00e8 il tratto iuxta-anastomotico.
Nelle FAV protesiche la sede pi\u00f9 frequente di stenosi \u00e8 a livello dell\u2019anastomosi venosa (76%) a causa della turbolenza del flusso provocata dalla diversit\u00e0 di calibro (mismatch) fra protesi e vena, con conseguente lesione endoteliale.
Una FAV ben funzionante e correttamente gestita \u00e8, pertanto, requisito importante per un adeguato trattamento dialitico.
In considerazione del fatto che la stenosi della FAV \u00e8 una lesione evolutiva e che \u00e8 presente un periodo variabile di malfunzionamento prima dell\u2019arresto totale del flusso, una diagnosi precoce permette la correzione in elezione (chirurgia\/radiologia interventistica) delle cause di malfunzionamento.<\/p>\n

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Accordi per l\u2019innovazione \u2013 Programma MISE \u201cOrizzonte Europa\u201d con Universit\u00e0 Roma \u201cLa Sapienza\u201d<\/h4>\n

Con riferimento al progetto di ricerca e sviluppo \u201cAVE\u201d \u00e8 in corso di studio ed elaborazione, in collaborazione con Uni La Sapienza Dip. di Medicina Traslazionale e di Precisione, Dip. di Informatica e I.A. e Dipartimento di Management, nell\u2019ambito degli accordi di Innovazione (riconducibili al secondo pilastro del programma \u201cOrizzonte Europa\u201d) con il Ministero dello Sviluppo Economico (MISE) un sistema di supporto predittivo alle decisioni mediche basato su Intelligenza Artificiale per la personalizzazione delle Terapie Emodialitiche SIATE, utilizzando i Big Data delle ricerche \u201cAVE\u201d.
Risorse Utilizzate
Risorse Umane
Nefrologo, Medici conduttori di seduta dialitica, Chirurgo Vascolare, Infermieri.<\/p>\n

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Tecnologie<\/h5>\n

Monitor per la dialisi: da utilizzarsi per il monitoraggio costante della qualit\u00e0 dell\u2019accesso vascolare grazie alla misurazione dei principali parametri vitali, della pressione venosa dinamica e del KT\/V.
Ecodoppler portatili: per l\u2019esecuzione del programma di misurazione del flusso dell\u2019accesso vascolare oppure on demand ogni qualvolta vi sia il sospetto di un\u2019anomalia o malfunzionamento all\u2019esame clinico o al monitoraggio strumentale.
Software per la raccolta e la gestione dei Big Data.
Algoritmi Predittivi<\/p>\n

Risultati<\/h5>La nostra ricerca sta dimostrando che il sistema di monitoraggio (software e clinico, al pari dei programmi di sorveglianza, oggetto del progetto di ricerca) determina un\u2019incremento nella sopravvivenza dell\u2019accesso vascolare e una riduzione delle ospedalizzazioni e una riduzione del tasso di mortalit\u00e0 dei pazienti, contestualmente \u00e8 stato avviato un approfondito programma di formazione dello staff sia medico che infermieristico al fine di implementare i processi clinici e informati legati al suindicato progetto di ricerca.<\/p>\n

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